2014年4月19日土曜日

脊髄への投与が禁止されている造影剤を誤投与

東京都の国立国際医療研究センター病院で、脊髄への投与が禁止されている「ウログラフィン」という造影剤を研修医が誤投与し、患者さんが死亡する医療事故がありました(詳しくは
)。

防げなかったのか

医療現場では「ヒューマンエラーは起きるもの」と考え、未然に防ぐ対策が必要です。
この研修医にも問題があったのかもしれませんが、それを防ぐための安全対策がとられていなかったのも問題だったように感じます。

確かに、医療においては、「最低限知っておかなくてはいけない知識」というのはあるわけで、「血管に使う造影剤とせき髄に使う造影剤は同じだと思っていた」という研修医にも問題があったかと思います。それでも、今回の事故に関しては、未然に防げたような気がするのです。

過去の医療事故を振り返って

経管栄養剤の静脈内への誤投与の医療事故、覚えていますか?

実は、栄養カテーテルの接続部は輸液カテーテル(点滴用のチューブ)の接続部との互換性の無い製品があるので、対策はとれる状態でした。

ですから、誤投与した看護師1人の責任ではなく、病院がこういった対策をしていなかったことも原因と考えられています。

また、このような事故は以前から起きていたようですが、それを知りながらも、誤接続防止になっていない製品の販売を続けていた医療機器メーカーにも責任があったかと思います。

そんなことを振り返ると、医療事故とは、必ずしも1人の当事者に責任を押し付けるべき問題ではないのではないか、と私は考えています。

今後…

今回の造影剤の医療事故、1人の研修医に責任を押し付けるのではなく、病院として医療安全対策を練るきっかけにしてほしいです。
また、全国の病院でも同じ過ちが起きぬよう、今一度、安全管理について考えていただきたいですし、医療に携わるメーカーも、医療事故を防止するための対策を練ってほしいと思います。

<参照URL>
禁止造影剤を「知らずに投与」患者死亡(NHK)
女性研修医が造影剤誤投与、女性患者死亡 医療研究センター(産経新聞)

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